Bilan Ostéopathique en Gynécologie

Date :

Nom, prénom :

Age :

Poids/ Taille :

Profession :

Sport ( fréquence ) :

Motif de consultation :

I . Antécédents :

-Chute sur la tête/ Accidents :

si oui : odorat ?

-Opérations chirurgicales :

-Appareil dentaire :

-Événements remarquables ( séparation, décès…) :

-Antécédents familiaux ( cancer, hta, diabète , thyroïde ) :

–Traitements hormonaux :

-Grossesse :

-combien ( avortements, fausses couches, enfants) :

-comment ( contractions, saignements ) :

-accouchement ( comment, combien de temps, séquelles ) :

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naissance aujourd’hui

II : Viscéral 

-Reflux :

-Difficulté à digérer certains aliments :

-Douleurs abdominales :

-Transit ( constipation, diarrhées ) :

-infections urinaires : ( quand?)

-hémorroïdes :

III . Cycles :

-Combien de temps :

-durée des règles :

-qualité du sang : -couleur ( avant, pendant, après ) :

-aspect ( caillots ) :

– quantité :

-Troubles associés (migraines, fatigue, constipation )

-ovulatoire ou anovulatoire :

-courbe température  effectuée ?:

-contraception :

IV . Douleurs :

-Au cours du cycle( avant, pendant, après) :

intensité :

-lors des rapports sexuels :

intensité :

-en dehors :

J’accepte que mon thérapeute pratique des techniques par voies internes :

OUI NON

Fait le : signature :